КОМУ: ИП Мещерякова Надежда Викторовна
ИНН/ОГРНИП: 244310833226/323420500100750
Адрес ИП исполнителя: 650065, Кузбасс, г.Кемерово, пр-т Ленина д.138Б, кв.8
От:
ФИО_________________
Телефон: +7-ХХХ-ХХХ-ХХ-ХХ
Индекс и почтовый адрес для направления документов: ______________________________
Адрес ЭПС: ______________________________
Заявление на возврат денежных средств
Уважаемая Надежда Викторовна,
Настоящим заявляю о своем желании вернуть денежные средства в размере {сумма оплаты цифрами и прописью} рублей, внесенные мною ДД.ММ.ГГГГ в качестве оплаты за оказание услуги консультации психолога, которая должна была состояться ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ:ММ.
Причина возврата (нужное подчеркнуть):
- Отказ от получения услуг
- Изменение обстоятельств
- Неявка клиента на консультацию
- Отмена консультации психологом
- Досрочное прекращение оказания услуг
Денежные средства прошу вернуть по следующим реквизитам:
ФИО получателя: _____________________________________________________________________________
ИНН получателя: _____________________________________________________________________________
Банк получателя: _____________________________________________________________________________
БИК банка: ___________________________________________________________________________________
ИНН банка: ___________________________________________________________________________________
КПП банка: ___________________________________________________________________________________
Корр.счет: ___________________________________________________________________________________
Счет получателя: _____________________________________________________________________________
Квитанцию о возврате денежных средств прошу направить (нужное подчеркнуть):
- по указанному адресу электронной почты (или указать иной)___________________
- в мессенджер Telegram на аккаунт @ХХХХХХХХХХХ
- почтовой корреспонденцией по указанному в заявлении адресу
ФИО
Подпись: ___________________________
Дата (в формате ДД.ММ.ГГГГ)